Hloubková studie se zaměřila na efekty, které u klientů s demencí vyvolala aplikace metody Snoezelen. Autoři argumentují, že na dosažení dostatečně výrazné a trvalé změny chování pacientů bylo nevyhnutelné, aby se Snoezelen přístup stal součástí všech denních aktivit klientů. Autoři se rozhodli zahrnout senzorické aktivity do všední reality klientů. To přispělo ke zmírnění projevů agrese, rebelie, ztráty citu pro dekorum, apatie, deprese a dalších problematických projevů, které se objevují u pacientů s demencí.
Metody
Návrh studie
Byl použit kvazi-experimentální předběžný test a následný test. Studie byla realizována na 12 geriatrických odděleních v šesti nizozemských domovech sociálních služeb. Každý domov sociálních služeb poskytl experimentální a kontrolní oddělení. Šest experimentálních oddělení začlenilo Snoezelen do 24-hodinové péče o klienty. Implementace probíhala během 18 měsíců, v období mezi lednem 2001 a únorem 2003. Měření byla provedena na začátku a po 18 měsících.
Vzorek
Domovy sociálních služeb
Pro studii bylo z 19 možných zařízení vybráno šest domovů sociálních služeb, nacházejících se v různých částech Nizozemska. Nizozemské domovy sociálních služeb jsou srovnatelné s domovy sociálních služeb v USA. Nacházejí se zde samostatné oddělení pro klienty s Alzheimerovou chorobou (Hoek et al., 2000).
Na základě rozhovorů s personálem bylo zjištěno, zda domovy sociálních služeb naplnily kritéria pro zařazení do studie:
- Snoezelen ještě nebyl zahrnut do péče o jejich klienty.
- Přítomnost dvou srovnatelných oddělení (množství klientů, složení personálu, použitý model péče, úroveň pozornosti a asistence) s minimálně 15 klienty, kteří naplnili stanovená kritéria (při předpokladu třetiny bez reakce) a s alespoň 10 pečovateli.
- Ochota vytvořit podmínky pro implementaci Snoezelenu do denní péče na experimentálním oddělení.
- Žádné školení zaměřené na Snoezelen ani implementace prvků Snoezelenu na kontrolním oddělení.
- Existence základních praktických podmínek, například pohodlné křeslo (například pro masáž rukou).
- Žádné výrazné organizační změny (stěhování, reorganizace) v průběhu realizace studie.
Ochota akceptovat tato kritéria byla uvedena v dohodě o spolupráci.
Šest domovů sociálních služeb mělo v průměru 194 klientů (v rozmezí od 122 do 280) a 21 klientů na oddělení (v rozmezí od 15 do 32). Průměrný poměr personál-klient byl .15 pečovatele na klienta (v rozmezí od .14 do .16). Ve všech domovech sociálních služeb se pečovatelé starali každý den o stejné klienty. Díky tomu, že se experimentální a kontrolní oddělení nacházela ve stejném domově sociálních služeb, kontrolní oddělení byla srovnatelná jako experimentální oddělení z hlediska kapacity, poměru pečovatel-klient, systému umístění klienta, typů služeb, použitých plánů péče a míry asistence.
Oddělení byla vybrána náhodně. Ve čtyřech domovech sociálních služeb byla oddělení náhodně vybrána tak, že nezávislá osoba táhla slámky z uzavřené nádoby. Dvě oddělení byla přiřazena k experimentální skupině na základě praktických možností (existence místnosti, která mohla být použita jako Snoezelen místnost jinými profesionály, například aktivizačními terapeuty). Toto rozhodnutí bylo provedeno na základě pečlivého posouzení jiných rozdílů mezi experimentálním a kontrolním oddělením, které by mohly vnést předsudky do srovnání péče (množství klientů, motivace pečovatelů, pracovní atmosféra), aby byl vyloučen záměrný výběr a zkreslení.
Subjekty
Klienti
K tomu, aby bylo možné určit účinnost Snoezelenu, byl zapotřebí vzorek 120 klientů (60 z experimentální skupiny, 60 z kontrolní skupiny) (síla = .80, α = .05, velikost výsledku d = .50). K tomu, aby bylo možné klienty zahrnout do studie, museli splňovat následující kritéria:
- Středně těžká až těžká demence diagnostikována odborníkem na základě DSM-III-R (Americká psychiatrická asociace, 1994).
- Středně těžká až těžká závislost na péči, měřená pomocí Škály závislosti na péči pro klienty s demencí, která představuje měřící nástroj určený pro použití na psychogeriatrických odděleních domovů sociálních služeb (Dijkstra, 1998; Dijkstra et al., 1999a; 1999b). Stupeň závislosti na péči je stanoven na 5-bodové Likertově škále. Lze získat celkové skóre v rozmezí od 15 do 75, přičemž platí, že čím vyšší skóre, tím menší je závislost na pečovatelské péči. Vnitřní soudržnost této škály byla vysoká (α = .93).
- Nepřítomnost komorbidní psychiatrické diagnózy (například schizofrenie nebo jiných psychotických poruch).
- Nepřítomnost poruchy sluchu a zraku nebo jen mírná porucha sluchu nebo zraku.
- Klient není připoután na lůžko.
Personál na oddělení vybral minimálně 15 klientů, kteří splňovali výše uvedená kritéria. Přibližně měsíc před začátkem studie byli zákonní zástupci klientů písemně kontaktováni a informováni o povaze a obsahu studie. Byli požádáni o podepsání informovaného souhlasu s nahráváním dopolední péče o klienty pro výzkumné účely a také s použitím lékařských záznamů. Zákonní zástupci byli informováni o možnosti kdykoliv od studie odstoupit.
Pečovatelé
Každý klient byl přiřazen k opatrovateli, který musel být obeznámen s daným klientem. Většina pečovatelů, kteří se studie zúčastnili, střídala směny (81,4 %). Dočasní zaměstnanci, studenti a pečovatelé, kteří pracovali pouze v noční směně, nebyli do studie zařazeni. Pečovatelé se zúčastnili tréninkového programu a pozorování, které byly zařazeny mezi jejich pracovní povinnosti. Souhlas s jejich zařazením do studie poskytl pracovník odpovědný za péči o klienta. Každý „pár“ (klient-opatrovník) byl natočen pomocí ruční kamery jednou v průběhu předběžného testu a jednou v průběhu následného testu (pokud byli stále na oddělení) během dopolední péče. 12 pečovatelé (7 v průběhu předběžného testu a 5 v průběhu následného testu) byli natočeni dvakrát, protože bylo více klientů než pečovatelů. Pokud to dovolovala úroveň kognitivních schopností klienta, pečovatel ho informoval o nahrávání a vyprosil jeho souhlas. Pečovatelé i výzkumní asistenti byli instruováni, aby v případě negativních reakcí klienta nahrávání zastavili. Hned po skončení dopolední péče dostali pečovatelé možnost podělit se o své pocity týkající se video nahrávání. Přestože asistenti před začátkem nahrávání komunikovali určitou míru stresu, většina následně vyjádřila, že stres neovlivnil jejich chování a že nahrávka odrážela běžnou situaci. Navzdory očividné skutečnosti, že byli pozorováni, se pečovatelé i klienti adaptovali na přítomnost pozorovatele, jak bylo uvedeno dříve (Caris-Verhallen, 2000; VanHaitsma et al., 1997).
37 pečovatelů z původních 117 ve studii nepokračovalo, zejména kvůli změně zaměstnání (19 z experimentální skupiny a 18 z kontrolní skupiny). Byli nahrazeni novými pečovateli. Pečovatelé absolvovali školení ve svém zařízení a zúčastnili se následných setkání, aby věděli aplikovat metodu Snoezelen. Pečovatelé z experimentální a kontrolní skupiny se svými charakteristikami výrazně nelišili. 92,2 % z nich byly ženy s průměrným věkem 34,9 roku. Průměrný počet odpracovaných let byl 7,6 roku. V průměru pracovali 29,1 hodiny týdně.
Zvládnutí ztrát
Aby se zajistilo, že minimálně 60 klientů bude za každých podmínek zahrnutých do následného testu, experimentální oddělení dostala instrukci aplikovat Snoezelen na všechny (nové) klienty, kteří splňovali výše uvedená kritéria. Díky tomuto opatření by bylo možné vybrat nové subjekty, které by nahradili subjekty z původní skupiny. Tři měsíce před následným testem byli kontaktováni zákonní zástupci nových klientů, kteří mohli být zahrnuti do studie, s žádostí o poskytnutí informovaného souhlasu. Když byl úspěšně implementován nový model péče (Snoezelen ve 24-hodinové péči), efekty Snoezelen programu se měly na úrovni klienta projevit do tří měsíců (Kok et al., 2000).
Nicméně, následný test byl naplánován na dobu 18 měsíců po předběžném testu, protože 15 měsíců bylo považováno za minimální množství času potřebné pro úspěšnou implementaci nového modelu péče (Finnema, 2000; Van Weert et al., 2004). Tento čas byl potřebný k uskutečnění změny z péče zaměřené na úkoly na péči zaměřenou na klienta a uskutečnění změn na organizační úrovni, například investice do Snoezelen materiálů, přizpůsobení denních režimů, aktivit a brožur (například nebuzení klientů, kteří preferují vstávat později, nenáhlení klienta, aby dopolední péče skončila před přestávkou na kávu) (Van Weert et al., 2004).
Intervence
Pečovatelé byly ve Snoezelenu vyškoleni kvalifikovaným a zkušeným odborníkem z Bernardus Expertise Centre/Fontis, domova sociálních služeb spojeného se školícím centrem specializujícím se na Snoezelen. Školení zahrnovalo čtyři týdenní čtyřhodinová školení (v celkové délce 16 hodin) a domácí úkoly. Hlavním cílem bylo motivovat členy týmu a zlepšit znalosti a praktické dovednosti pečovatelů, týkající se péče zaměřené na klienta (například postoj k verbální a neverbální komunikaci) a Snoezelenu (například jak zjistit rodinnou historii, jak zhodnotit specifické behaviorální problémy, jak zpozorovat senzorické preference, jak adaptovat plány péče a jak aplikovat smyslovou stimulaci do denní péče). Byl dostupný obsáhlý manuál Snoezelenu se specifickými instrukcemi, pozorovacími listy a příklady integrace Snoezelenu do 24-hodinové péče. Účastníci dostali na konci školení certifikát. Celkově se školení zúčastnilo 80 osob, 59 z nich byli pečovatelé a 6 byly vrchní sestry. Jiní účastníci (kteří nebyli zahrnuti do měření) byli aktivizační terapeuti (n = 10), výživoví asistenti (n = 2), manažer péče o klienty (n = 1), administrativní pracovník (n = 1) a student pečovatelských služeb (n = 1 ). Byli tedy vyškoleni téměř všichni členové týmů. Podřízení se programu školení bylo stanoveno na 92,5 %.
Po školení pečovatelé uskutečnili rozhovor s členy rodiny, aby se detailně seznámili se životem a preferencemi klienta. Následně absolvovali klienti 10 hodinových schůzek, které se uskutečnily v týdenní periodicitě; na těchto setkáních byli vystaveni různým senzorickým stimulům. Pečovatelé nabízeli klientům různé smyslové podněty (hmatové, zrakové, sluchové, čichové, chuťové), aby zjistili, které klient preferuje. Reakce klientů byly pozorovány a pečlivě zaznamenány.
Následně pečovatelé vytvořili individuální snoezel plán, vycházející z minulosti klienta, z jeho senzorických preferencí a víceoborových setkání. Snoezel plán popisuje konkrétní projevy klienta, a také způsoby, jak na tyto projevy reagovat (například: „Úzkost: Paní X je úzkostná, když jde spát. Přístup: Sedněte si k ní, pohlaďte ji po líci, držte ji za ruku. Takto brzy usne.“). Snoezel plán byl přeložen do snoezel plánů péče o klienta, aby došlo k integraci žádoucího přístupu do Každodenních aktivit (například jak probouzet, zda je klient schopen samostatně si vybrat oblečení, zda lze používat parfém nebo make-up, jak lze navázat /oční/ kontakt, zda má klient rád afektivní dotek, zda lze použít hudbu nebo aromaterapii, které snoezel aktivity lze nabízet ve společenské místnosti). Snoezel plány byly konzultovány, a v případě potřeby upravovány, v průběhu (víceoborových) konzultací s ohledem na měnící se reakce nebo podmínky klientů.
Každé experimentální oddělení vytvořilo studijní skupinu, která obvykle sestávala ze tří pečovatelů, vrchní sestry, aktivizačního terapeuta nebo koordinátora smyslové stimulace. Cílem studie bylo strukturálně hodnotit proces implementace a v případě potřeby provést změny.
Pečovatelům byla nabídnuta tři následná setkání v jejich zařízení (v celkové délce 10 hodin) pod vedením stejného odborného lektora. Cílem těchto supervizních setkání bylo podpořit implementaci Snoezelenu do denní péče pomocí diskuse o pozorováních, hodnocení snoezel plánů péče, poskytování zpětné vazby a (video) cvičení. Navíc se uskutečnily dvě obecné schůzky, kterých se zúčastnili tři zástupci z každého domova sociálních služeb (například vrchní sestra, manažer péče o klienty), a které podpořily implementaci Snoezelenu na organizační úrovni. V závislosti od překážek, které zmínili vedoucí pracovníci, byly přediskutovány problémy, související s implementací, které se vyskytly v experimentálních odděleních.
Měření výsledků
Efektivita Snoezelenu byla zkoumána pomocí pozorování klientů na odděleních a videonahrávek dopolední péče. Pozorování na odděleních měla za úkol poskytnout vhled do celkového („obecného“) chování klientů v průběhu posledních dvou týdnů. Videonahrávky umožnily detailní pozorování projevů klientů v průběhu jasně vymezeného časového úseku („během sezení“). Dopolední péče byla nahrávána, protože je poskytována na každém oddělení v každém domově sociálních služeb a umožňuje nezkreslené srovnání mezi experimentální a kontrolní skupinou (individuální pozornost se Snoezelenem a bez něj).
Hodnocení chování na oddělení
Pozorování klienta na oddělení realizoval přiřazený pečovatel, přičemž použil nejspolehlivější, nejvíce relevantní a nejcitlivější pozorovací škálu, která je v holandštině dostupná (Schrijnemaekers et al., 2002). Hodnocení pokryla dva týdny předcházející administraci škál.
Chování hodnocené pečovateli
Na hodnocení chování klientů byly použity části Holandské pozorovací škály pro psychogeriatrické klienty v zařízeních (Dutch Behaviour Observation Scale for Psychogeriatric In-patients, BIP). BIP je rozsáhlá psychogeriatrická pozorovací škála pro psychogeriatrické klienty umístěné v zařízeních sociálních služeb. Škála se skládá z 82 4-bodových položek rozdělených do 14 nezávislých subškál (Verstraten and Van Eekelen, 1987; Verstraten, 1988). Pečovatelé vyplnili celý BIP, avšak pouze 8 ze 14-ti subškál bylo součástí výsledných hodnocení; jedná se o těchto 8 kategorií: „nesociální chování“, „apatické chování“, „narušené vědomí“, „ztráta citu pro dekorum“, „úzkostné chování“, „projevy rebelie“, „neklidné chování“ a „projevy dezorientace“. Pečovatelé nevěděli, které subškály jsou součástí závěrečného hodnocení. V souladu s manuálem byl BIP vyplněn dvěma pečovateli společně, aby se maximalizovala reliabilita mezi hodnotiteli a zároveň snížilo zkreslení způsobené pozorovatelem. Subškála „poruchy paměti“ (7 položek) byla použita jako výchozí charakteristika. Validita a reliabilita BIP je průměrná až dobrá. Verstraten (1988) uvedl, že hodnoty Cronbachovy alfy jsou v rozmezí od .61 do .90 pro 14 subškál a průměrná reliabilita mezi hodnotiteli je .74 (rozmezí od .53 do .90). Jak hodnocení reliability funkce byla vypočtena Cronbachova alfa našich dat. Vnitřní konzistence subškál byla dostatečná pro „nesociální chování“ (α = .85; 8 položek), „apatické chování“ (α = .73; 6 položek), „narušené vědomí“ (α = 88; 7 položek), „ztráta citu pro dekorum“ (α = .70; 5 položek),“úzkostné chování“ (α = .81; 6 položek) a „poruchy paměti“ (α = .73; 7 položek), avšak byla poměrně nízká pro „projevy rebelie“ (α = .60; 5 položek), „neklidné chování“ (α = .62; 5 položek) a „projevy dezorientace“ (α = .47; 5 položek). Protože nízká míra vnitřní konzistence byla pravděpodobně způsobena nízkým počtem položek, „projevy rebelie“ a „neklidné chování“ byly ponechány, ale položka „projevy dezorientace“ byla z analýzy vyloučena (Van der Wee, 2000).
Agitace
Cohen-Mansfieldův inventář agitace (Nizozemská verze) (The Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI-D) byl vyplněn pečovateli s cílem změřit míru agitace (Cohen-Mansfield et al., 1989; Cohen-Mansfield, 1991; De Jongh a Kat, 1996; Miller et al., 1995; Schrijnemaekers et al., 2002). CMAI-D je dotazník pro pečovatele, který sestává z 29 projevů agitace, každý je hodnocen na 7-bodové škále frekvence, která sahá od „nikdy“ po „několikrát za hodinu“. Škála pokrývá tři projevy agitace: agresivní chování (AS), fyzicky neagresivní chování (FNAS) a verbálně agitované chování (VAS) (Cohen-Mansfield et al., 1989). V souladu s manuálem byla provedena analýza na kontrolu struktury faktorů, aby byly vyloučeny projevy, které se vyskytly u méně než 5 % účastníků („záměrný pád“, „zranění sebe nebo někoho jiného“, „verbální sexuální návrhy“, „fyzické sexuální návrhy“) a projevy, které se sotva ukázaly („opakované manýrismy“, „vydávání zvláštních zvuků“) (Cohen-Mansfield, 1991). „Chytání“ se projevilo na subškále VAS namísto AS a „křičení“ se ukázalo na subškále AS namísto VAS. „Házení věcí“ bylo přidáno k AS a „údery do věcí“ a „hromadění věcí“ k FNAS (nezahrnuté do Cohen-Mansfieldovy struktury faktorů). Výsledky potvrdily dřívější zjištění o struktuře faktorů CMAI v prostředí domova sociálních služeb (De Jongh a Kat, 1995; Miller et al., 1995).
De Jongh a Kat (1996) objevili dobrou vnitřní konzistenci škály (Cronbachova alfa .82) a shodu mezi hodnotiteli .89 pro CMAI-D. Naše data ukázala, že celková hodnota Cronbachovy alfy je .81: α = .82 na subškále AS (10 položek), α = .77 na subškále FNAS (6 položek) a α = .71 na VAS (5 položek). Vysvětlena odchylka byla 46,8 %.
Deprese
Cornellova škála deprese při demenci (nizozemská verze) (The Cornell Scale for Depression in Dementia, CSDD-D), která byla nadesignována speciálně s cílem posoudit depresi u pacientů s demencí, byla použita na zmapování symptomů deprese (Znaky související s náladou, Poruchy chování , Fyzické znaky a Cyklické funkce) (Alexopoulos et al., 1988; Droës, 1996). Každá z 15 položek byla hodnocena na stupnici od „nepřítomná“, „mírná“, „těžká“ po „nelze hodnotit“. Škála má vysokou reliabilitu mezi pozorovateli (vážená Kappa = .67) a vnitřní soudržnost (Cronbachova α = .84) (Alexopoulos et al., 1988). Cronbachova alfa našich dat byla .75.
Video hodnocení chování v průběhu dopolední péče
Dva nezávislí pozorovatelé hodnotili videonahrávky klientů v průběhu dopolední péče. Oba byli absolventi univerzity, jeden v oboru psychologie a jeden v sociálně vědním oboru, a oba v minulosti pracovali jako pečovatelé. Během školení jim bylo vysvětleno použití škály, hodnocení stejných pacientů a byly přediskutovány diskrepance. Pozorovatelé se drželi původních směrnic, aby se minimalizovalo zkreslení způsobené pozorovatelem a jeho reaktivita (Baker a Dowling, 1995). Po třech týdnech školení začali „skutečné“ pozorování. Videonahrávky byly technikem převedeny na formát DVD a zhodnoceny jedním z pozorovatelů. Pozorovatelé nevěděli, zda je klient součástí experimentální nebo kontrolní skupiny. Pozorovatel viděl nahrávku dvakrát před tím, než přešel k skórování, aby byla zajištěna spolehlivost pozorování. Průměrná délka nahrávky dopolední péče byla 20,3 minuty.
Chování hodnocené pozorovateli
Videonahrávky byly pozorovány za pomoci měřicího nástroje INTERACT, který byl vyvinut s cílem měřit vliv Snoezelenu na starší osoby s demencí (Baker et al., 1997; 2001; Baker a Dowling, 1995; Van Diepen et al., 2002). Škála obsahuje 22 položek o náladě (4 položky), řeči (5 položek), vztahu k druhým lidem (4 položky), vztahu k prostředí (4 položky), potřebě vyzývání k činnosti (1 položka) a úrovni stimulace (4 položky), a používá 5-bodovou Likertovskou škálu, která sahá od „vůbec“ po „téměř vždy“, na hodnocení projevů v průběhu dopolední péče. Jsou mapovány pozitivní i negativní projevy starších lidí s demencí. INTERACT byl rozšířen o 8 položek specifických pro tuto studii, které vycházely z pozorovacího formuláře Bernardus Expertise Centre/Fontis a literatury (Kok et al., 2000; Lawton, 1997; Lawton et al., 2000); dvě položky byly přidány do oblasti „vztah k lidem“ a šest do oblasti „úroveň stimulace“. Šest položek z INTERACTu bylo z analýzy vyloučeno z důvodu nízké reliability mezi pozorovateli (Pearsonovo r < .60).
Nálada
Nálady jedinců byly měřeny pomocí tří diagramů obličeje (FACE) s různými tvary úst, které jsou považovány za univerzální symboly pro šťastné, neutrální a smutné pocity (Volicer et al., 1999a; 1999b; Whaley and Wong, 1987). Pozorovatelé byli požádáni, aby zhodnotili náladu pacienta: 🙁 pokud převládal zamračený výraz; 😐 pokud byl výraz neutrální; 🙂 pokud převládal úsměv.
Reliabilita videopozorování
Hodnocení reliability pozorovacích nástrojů mezi pozorovateli byla provedena v průběhu školení pozorovatelů. Závěrečná reliabilita mezi pozorovateli byla vypočtena pro 25 z 250 videonahrávek (10 %) (Wells et al., 2000). Reliabilita mezi pozorovateli (průměrné Pearsonovo r) zvolených 24 položek INTERACT byla .83 (rozsah od .68 do .99); FACE .84.
Rozhovory
Po 15 měsících byly provedeny rozhovory s vrchními sestrami kontrolních oddělení, aby se zjistilo, zda se držely dohody a v průběhu testovacího období neaplikovaly metodu Snoezelen. Výsledky ukázaly, že na třech kontrolních odděleních začali někteří pečovatelé používat prvky metodologie Snoezelen v denní péči (například hudba, aroma). Nikdo z nich však nezahrnul tyto složky do individuálního přístupu zaměřeného na klienta, ani nikdo z nich tyto prvky nevyužíval strukturálně. Jelikož tyto charakteristiky jsou považovány za důležité podmínky, aby byl Snoezelen efektivní, nehrozilo žádné riziko kontaminace na kontrolních odděleních.
Analýza dat
Všechny nástroje byly zhodnoceny ihned po dokončení, takže bylo možné kontaktovat asistenty kvůli chybějícím datům. Množství chybějících dat v BIP, CMAI-D a CSDD-D bylo tedy zanedbatelné. Data, která byla výsledkem videoanalýzy byla úplná.
Popisné statistiky byly získány pro demografické charakteristiky subjektů v předběžném testu a následném testu v experimentální a kontrolní skupině. Rozdíly těchto proměnných byly zkoumány pomocí chi-čtverce nebo t-testů.
V průběhu procesu, během kterého byli ti, kteří studii nedokončili, nahrazení novými klienty, byla na analýzu dat použita víceúrovňová analýza, provedená pomocí software MLwiN (Rasbash et al., 2000). Byl zvolen smíšený model víceúrovňové analýzy pro opakovaná měření, který adekvátním způsobem bere v úvahu všechna dostupná data: spárované vzorky těch, kteří absolvovali celou studii (byli zařazeni do předběžného testu i následného testu), stejně jako nespárovaná data těch, kteří se zúčastnili pouze části studie (byli zahrnuti do předběžného testu nebo následného testu) (Bryk a Raudenbusch, 1992; Goldstein, 1995). Rozlišovali se dvě úrovně analýzy: (1) měření a (2) klient. Korelovaná měření těch, kteří dokončili celou studii, jsou kontrolována pomocí modelování kovariance mezi předběžným a následným měřením na úrovni klienta.
Aby bylo možné porovnat rychlost změny v obou skupinách, průměrné rozdíly předběžného testu a následného testu byly testovány proti průměrným rozdílem předběžného testu a následného testu v kontrolní skupině.
Následující charakteristiky byly zvoleny jako relevantní kovariance v přizpůsobené analýze na korigování rozdílů v podmínkách a charakteristikách klientů: závislost na péči, porucha paměti, věk, trvání pobytu v domově sociálních služeb a pohlaví (Americká psychiatrická asociace, 1994; Dijkstra, 1998; Finnema, 2000 ; Jirovec a Kasno, 1993; Schrijnemaekers et al., 2002).
Počet oddělení byl příliš malý na to, aby bylo možné porovnávat podskupiny domovů sociálních služeb nebo brát v úvahu podobnost mezi odděleními.
Výsledky
Odezva
Před začátkem předběžného testu byli 155 zákonní zástupci hostů požádáni o poskytnutí informovaného souhlasu; 25 z nich odmítlo (11 v experimentální skupině a 14 v kontrolní skupině). Hlavním důvodem byly výhrady vůči videonahrávání. Mezi těmi, kteří se studie zúčastnili, a těmi, kteří odmítli, nebyly zjištěny žádné výrazně rozdíly ve věku a pohlaví. Čtyři subjekty (tři v předběžném testu a jeden v následném testu) byli vyloučeni ze závěrečné analýzy protože chyběly informace o proměnných. Z důvodu odmítnutí klienta chyběly tři videonahrávky experimentálních subjektů. Jelikož byl uskutečněn snoezel program, byla použita pozorování na oddělení. Ze 125 klientů analyzovaných v průběhu předběžného testu se 61 těch, kteří test dokončili mohlo zúčastnit i následného testu. U dvou z nich chyběly hodnoty v předběžném testu nebo následném testu. Jejich data byla analyzována nespárovaná, podobně jako data těch, kteří neabsolvovali celou studii. 68 klientů se do studie zapojilo později (neabsolvovali celou studii). Většina zákonných zástupců (43 ze 47) nově zahrnutých experimentálních subjektů poskytla informovaný souhlas; na základě toho se vzorek zvětšil z 64 v předběžném testu (analyzovaných 62) na 66 v následném testu (analyzovaných 66). V kontrolní skupině se velikost vzorku zmenšila z 64 v předběžném testu (analyzovaných 63) na 63 v následném testu (analyzovaných 62).
Výsledky
Při všech nástrojích se projevily pozitivní změny skóre ve prospěch experimentální skupiny.
Významný efekt se projevil v případě apatického chování, ztráty citu pro dekorum, projevů rebelie, agresivního chování a depresivního chování.
Při stupnicích reprezentujících pozitivní pocity nebo adaptivní chování (například šťastný/spokojený, prožívání radosti, věty s normální délkou) naznačuje negativní změna skóre změnu ve prospěch experimentální skupiny. Při stupnicích reprezentujících maladaptivní, negativní chování (například neklid, nuda/nedostatek aktivity, verbální projevy hněvu) naznačuje pozitivní změna skóre změnu ve prospěch těch, kteří absolvovali terapii.
Významné efekty se u klientů, kteří absolvovali terapii, projevily v následujících devíti oblastech INTERACT: uplakaný/smutný, šťastný/spokojený, mluvení ve větách s normální délkou, dobré vztahy, užívání si, znuděný/nedostatečně aktivní, negativismus/stěžování si a odmítání. Hodnoty skóre při FACE se u experimentální skupiny také výrazně zlepšily. Neklid a verbální projevy hněvu se mírně zlepšily (P < .100).
Diskuse
Výsledky této studie hovoří ve prospěch efektivnosti Snoezelenu při péči o klienty s demencí. U klientů, kteří měli snoezel přístup integrován do 24-hodinové péče, došlo k mnohem výraznějšímu zlepšení týkajícímu se úrovně apatického chování, ztráty citu pro dekorum, projevů rebelie, agresivního chování a deprese jako u kontrolní skupiny, kde se pokračovalo v běžné péči. Během dopolední péče projevovali klienti, kteří byli součástí experimentální skupiny, více štěstí a radosti, lépe se vztahovali k pečovatelům, lépe reagovali na řeč a častěji mluvili ve větách s normální délkou jako kontrolní skupina. Také měli lepší náladu, byli méně smutní, znudění a objevovalo se u nich méně projevů smutku, nudy a pasivity, negativismu a odmítání.
Přestože Lancioni et al. (2002) referovali o několika případech, kdy u účastníků došlo k dočasnému zhoršení chování nebo výrazným behaviorálním problémům, které vedly k okamžitému ukončení snoezel sezení, v této studii nebyl z tohoto důvodu vyloučen žádný účastník výzkumu (Lancioni et al., 2002). Nedošlo ani k žádným jiným negativním zjištěním nebo vedlejším účinkům. Možným vysvětlením může být skutečnost, že součástí této studie, na rozdíl od většiny jiných výzkumů, bylo úvodní sezení zaměřené na výběr vhodných smyslových podnětů pro každého účastníka. Toto umožnilo personálu vystavit klienty pouze podnětům, které pro ně byly příjemné a vhodné vzhledem k jejich stavu, co se doporučuje pro předcházení nebo minimalizaci behaviorálních problémů v rámci kontextu terapie Snoezelen (Lancioni et al., 2002). Zlepšení objevena v průběhu dopolední péče jsou v souladu s pozitivními nálezy ze starších studií s nižší vědeckou kvalitou (například slabé kontrolní podmínky, omezený počet sezení a použití deskriptivních dat) (Chitsey et al., 2002; Spaull and Leach, 1998).
Většina literatury věnována Snoezelenu referuje o široké škále pozitivních efektů, avšak existuje málo prostoru pro zobecnění (Hogg et al., 2001). Lancioni et al. (2002) objevili čtyři studie, které ukazují, že okamžité následné účinky Snoezelen sezení byly pozitivní ve srovnání s těmi z kontrolních podmínek. Nicméně dlouhodobější celkové dopady Snoezelenu byly zmíněny pouze ve dvou ze šesti studií, a tyto studie nenaplnily kritéria metodologické kvality (Verkaik et al., nepublikované). Celkové zlepšení chování na oddělení, které zjistila tato studie, naznačuje všeobecné účinky Snoezelenu integrovaného do běžné péče. Jak bylo očekávané, Snoezelen ovlivnil rušivé chování jako jsou projevy fyzické agrese nebo rebelie, a zároveň i projevy stažení jako jsou apatie nebo deprese. Efekt terapie se také projevil při ztrátě citu pro dekorum, o čem ještě nereferovala žádná studie. Toto lze vysvětlit zvýšenou mírou pozornosti, kterou pečovatelé věnovali osobním preferencím klientů týkajících se jejich vzezření, která je součástí integrovaného snoezel programu, ale ne snoezel sezení ve speciálně upravené místnosti, které zkoumaly předchozí studie. Nedošlo k celkovému zlepšení antisociálního chování, neklidu, úzkostného chování, ztráty vědomí, verbální agrese nebo fyzicky neagresivního chování. Projevy, které spadaly do oblasti řeči se také nezměnily. Tyto oblasti je pravděpodobně obtížnější ovlivnit pomocí Snoezelenu. Negativní symptomy jako apatie nebo ztráta citu pro dekorum jsou pravděpodobně náchylnější vůči změně jako komplexnější projevy jako agitace, neklid a úzkost nebo kognitivní kompetence jako řeč, které se jeví jako hůř ovlivnitelné (De Jongh et al., 2003).
Stále není jasné, který prvek/které prvky Snoezelen intervence mají dopad na klienta. Kombinace individualizované na osobu zaměřené péče a komplexního 24-hodinového plánu péče zahrnujícího vícesmyslovou stimulaci může přispět k úspěchu. Je třeba realizovat další výzkumy, které nabídnou vhled do působících mechanismů.
Je třeba věnovat pozornost několika metodologickým otázkám. Přestože víceúrovňový model bere v úvahu data těch, kteří se zúčastnili celé studie (byli součástí předběžného testu i následného testu) stejně jako data těch, kteří se nezúčastnili celé studie (byli součástí předběžného testu nebo následného testu), mohou se vyskytnout protichůdné nálezy ve vzorcích zhoršování a zlepšování v obou skupinách. Analýzy podskupin byly provedeny s ohledem na proměnné, u kterých se objevily významné změny. V kontrolních skupinách nedošlo k žádnému zlepšení: ani u těch, kteří se zúčastnili celé studie, ani u těch, kteří se účastnili pouze části studie. U experimentální skupiny se objevilo zlepšení nebo, jen ve skupině těch, kteří se zúčastnili celé studie, žádné nebo jen malé změny od předběžného testu k následnému testu s menším zhoršením v experimentální skupině než v kontrolní skupině (BIP4 ztráta citu pro dekorum E = + 1.11 , d = .29; C + 2.13, d = .82; reakce na mluvenou řeč E ~ .48, d = .37; C ~ 1.00, d = .71).
Dalším možným limitem byla pozorování pečovatelů na oddělení. Finnema (2000) zjišťoval, zda účast na studii ovlivňovala úsudek pečovatele tím, že požádal nezávislého pečovatele z jiného oddělení o další názor na subškály BIP, CMAI-D a CSDD-D na 15 % klientů. Nebyly zjištěny žádné indicie svědčící o tom, že by se úsudek prvního pečovatele systematicky lišil od úsudku druhého, nezávislého pečovatele. V této studii vyplnili pečovatelé pět (skrytých) subškál BIP, které nebyly zvoleny jako výsledné měření, ale dopady byly objeveny pouze při zvolených subškálach. A nakonec, videopozorování byla slepá a neprotiřečila pozorováním na odděleních. Nepředpokládá se tedy žádné významné zkreslení.
Cílem používání videonahrávek dopolední péče bylo poskytnout doplňující data k pozorováním na oddělení. Omezení na dopolední péči mohlo vést ke zkreslení měření. Budoucí studie by měly do pozorování zahrnout i ostatní období dne.
Následný test se omezil na jediné měření. Budoucí výzkumy by měly zohlednit měření výsledků v různých obdobích dne, aby se posílily výsledky. Intervaly měření jsou doporučené pro přezkoumání efektivity Snoezelenu na individuální úrovni, aby bylo možné zjistit, zda někteří klienti ze Snoezelenu těží více než jiní.
Výsledky je třeba interpretovat opatrně, protože se zdá, že u experimentální skupiny se na začátku projevovalo více behaviorálních problémů než u kontrolní skupiny. Pro tyto rozdíly nemáme jasné vysvětlení. Mohlo dojít k neočekávanému zkreslení; experimentální oddělení mohla chtít zahrnout do studie „problémovější“ klienty. Při budoucích výzkumech tomu lze předejít tím, že účastníky studie bude vybírat výzkumný tým (například po období zúčastněných pozorování), náhodným výběrem oddělení po předběžném testu a/nebo pomocí výběru klientů na základě jejich hlavního problému (například zaměřit se na agresivitu nebo depresi).
Nakonec, škála INTERACT neposkytuje sumární skóre a analýza položku po položce zvyšuje riziko falešně pozitivních výsledků (chyba typu I) (Van Diepen et al., 2002). Přestože ve výsledcích nebyly objeveny žádné rozpory, budoucí studie by měly rozvinout škálu sestávající z vícepoložkových subškál měřících stejné oblasti. Na začátku této studie nebyl takový měřící nástroj dostupný.
Článek je překladem textu: Weert JCM van, Dulmen AM dodávka, Spreeuwenberg PMM, Ribbe MW, Bensing JM. Behavioural and Mood Effects of Snoezelen Integrated in 24-h Dementia Care. Journal of the American geriatrics Society.
Redakčně kráceno.
Překlad: Ľuba Heinzlová
Redakční úprava: Jana Hrčová
Zdroj ilustračního obrázku: www.chomecaresolutions.com
