Jak Snoezelen ovlivnil péči na psychogeriatrických odděleních v Nemocnici sv. Anny

Příspěvek ukazuje, jakým způsobem lze filozofii a principy metody Snoezelen zahrnout do běžné péče o klienty s demencí. Autor vysvětluje, že k dosažení změny v životě klientů by měly pobyty ve speciálně vybavené místnosti doplňovat další senzorické činnosti, které se stanou součástí denní reality klientů. V textu najdete četné příklady praktických úprav prostředí či nápaditých smyslových aktivit, které vám pomohou obohatit život vašich klientů a zpomalit postup demence.

Tento workshop představí způsob, jakým multisenzorický/Snoezelen přístup ovlivňuje každodenní péči na čtyřech specializovaných odděleních pro pacienty trpící demencí v Nemocnici sv. Anny, která je zařízením pro dlouhodobě nemocné veterány se 446 lůžky a kterou provozuje organizace Veterans Affairs Canada. Většinu pacientů tvoří muži o průměrném věku 87 let.

Čtyři oddělení pro pacienty trpící demencí jsou umístěna ve dvouposchoďové budově, která byla postavena speciálně pro pacienty s kognitivním deficitem. Oddělení byla navržena tak, aby zachovala autonomii klientů a kvalitu jejich života navzdory úbytku kognitivních funkcí. Každé oddělení má kapacitu 29 klientů.

Pokud mluvíme o přístupu Snoezelen tak, jak ho pojímali Jan Hulsegge a Ad Verheul, chápeme Snoezelen spíše jako vychutnávání stimulujícího prostředí než jako určitou místnost (například bílou místnost). Přístup Snoezelen je možné využívat v jakémkoli prostředí (ložnice, jídelna atd.) a při jakékoli aktivitě (například při sprchování, holení, společném obědě, ležení v posteli nebo procházce po zahradě). Je pro nás důležité podnítit senzorický aspekt jakékoli aktivity nebo jakéhokoli prostředí.

Domníváme se, že pro zachování kvality života pacientů musíme přístup Snoezelen aplikovat soustavně, nikoli jen v průběhu izolovaných pobytů ve speciální místnosti nebo ve speciálním prostředí. Tento přístup musí být aplikován pečovateli po dobu všech směn a během všech aktivit. Týká se to doby věnované péči o hygienu, průběhu jídla, doby relaxace, průběhu zvláštních aktivit a stejně tak Snoezelen jednotek v bílé místnosti.

Zároveň jsme přesvědčeni o tom, že i další terapeuti (terapeuti pro volnočasové aktivity, dobrovolníci, arteterapeuti, fyzioterapeuti a ergoterapeuti) musí při svých aktivitách využívat tento přístup. Ačkoli jsou za bílou místnost zodpovědní terapeuti pro volnočasové aktivity, věříme, že je nevyhnutelné, aby i ostatní odborní pracovníci vyžívali stejný přístup z důvodu zachování kontinuity. Smyslové zážitky je možné objevit v jakékoli aktivitě a s pomocí kreativního myšlení je možné mnoho každodenních aktivit prezentovat způsobem, který klade důraz na smyslové prožívání.

Bohužel jsou téměř všechny – pokud ne zcela všechny – výzkumy z této oblasti zaměřeny na dopady individuálních Snoezelen jednotek vedených ergoterapeutem nebo jiným odborným pracovníkem ve zvláštním prostředí jednou nebo dvakrát za týden. Většina výzkumů byla neformální, nekontrolovaná a s malým počtem účastníků. Výsledky studií uskutečněných se staršími klienty pobytových zařízení sociálních služeb, kteří trpěli demencí, prokázaly určité pozitivní dopady těchto intervencí, ačkoli tyto dopady nebyly trvalé:

zlepšení osobní hygieny
snížení míry problémového chování
zvýšení míry adaptivního chování
snížení úrovně nudy, nečinnosti a agitovanosti
zlepšení komunikace mezi pečovatelem a klientem
zlepšení nálady a kognitivních funkcí
zvýšení vnímavosti vůči okolnímu prostředí
poskytnutí personálu možnost dozvědět se více o svých klientech

Koncept integrace přístupu Snoezelen do 24hodinové péče se začal objevovat na začátku 21. století, kdy začalo být zřejmé, že pozitivní efekty Snoezelen jednotek nejsou trvalé. Hloubková studie realizovaná v průběhu více než 18měsíčního období prokázala, že u klientů, kterým byl poskytován 24hodinový integrovaný přístup Snoezelen, došlo k mnohým pozitivním změnám v chování (vykazovali menší míru apatie, vzpírání se, agrese, deprese) a také se zlepšila neverbální komunikace mezi personálem a klienty v porovnání s běžnými odděleními (van Weert et al., 2005).

Kromě toho byli samotní zaměstnanci spokojenější s kvalitou péče, kterou poskytovali, a s kontaktem mezi nimi a klienty. Personál zjistil, že vzrostla kvalita života spojená s prací (došlo tedy ke snížení emocionální únavy) v porovnání s obdobím před integrací přístupu Snoezelen do 24hodinové péče (van Weert et al., 2005).

Aby mohl být v Nemocnici sv. Anny přístup Snoezelen integrován do 24hodinové péče, absolvovali členové komise zodpovědné za implementaci přístupu v roce 2003 5denní kurz v Institut Québécois de la déficience intellectuelle (Quebecký institut pro poruchy intelektu). Členové následně vytvořili 3denní kurz věnující se přístupu k lidem s kognitivním deficitem. Mezi roky 2004 a 2005 absolvovali pečovatelé a další členové personálu na odděleních pro klienty trpící demencí teoretické a praktické školení v tomto přístupu. Rok po skončení výcviku se uskutečnila následná setkání, jejichž cílem bylo pomoci zaměstnancům integrovat to, co se naučili, do každodenní péče.

V důsledku tohoto přístupu a psychogeriatrického „prostetického“ přístupu bylo nevyhnutelné uskutečnit důležité změny ve způsobu, jakým zaměstnanci chápali a organizovali svou práci. Projdu s vámi některé z těchto změn.

„Zaměření na klienta“ místo „zaměření na úlohy“

Na našich psychogeriatrických odděleních vycházíme z filozofie, podle které by se klienti měli v zařízení cítit jako doma. Tato filozofie se vztahuje na fyzické i psychosociální prostředí.

Fyzické prostředí je bezpečné a připomíná domov. Oddělení jsou zařízena tak, aby umožnila klientům zachovat si co nejdéle svou nezávislost v prostředí, které se spíše podobá domovu než zařízení sociálních služeb. Oddělení byla navrhnuta tak, aby poskytla optimální smyslovou stimulaci, umožnila orientaci a chránila intimitu. Důraz byl kladen také na to, aby bylo na odděleních co nejméně hluku. Toto jsou některé důležité charakteristiky oddělení:

Východy jsou umístěny ve středu chodby, ne na jejích koncích (jsou tak méně zjevné).
Oddělení mají mnoho oken, což umožňuje pronikání světla, ulehčuje orientaci v období dne i ročním období a zlepšuje spánek.
Široké chodby umožňují současný pohyb dvou osob na vozíku a umožňují snadnou cirkulaci klientů.
Vizuální nápovědy, například paměťové krabičky, barvy atd. umožňují snadnější orientaci.
Samostatné pokoje – ložnice s individuálním vstupem – jsou vybaveny osobními fotografiemi, uměleckými díly, oblečky a dalšími osobními předměty.
Společné pokoje – kuchyně, obýváky, rodinné pokoje – jsou zařízeny přiměřeným způsobem tak, aby připomínaly domov, mají též vhodné osvětlení.
Venkovní prostory (zahrady, balkóny) s květinami, zeleninovými záhony, zahradní houpačkou atd.

Paměťové krabičky jsou umístěny vedle pokoje každého klienta. Obsahují sbírku významných předmětů nebo fotek, které představují zájmy klienta nebo důležité momenty jeho života. Rodiny mohou vybrat vhodné předměty a umístit je do krabičky, ať již spolu s klientem nebo bez něho. Pro klienta a jeho rodinu je to příležitost dělat něco společně a znovu si prožít některé vzpomínky. Paměťové krabičky nejsou užitečné jen proto, aby pomohly klientovi se lépe zorientovat a umožnily mu cítit hrdost nad tím, čeho v životě dosáhl, ale zároveň jsou nenahraditelné pro personál a návštěvníky, kterým poskytují cenné informace o životě klienta a tím jim umožňují jednat s ním osobnějším přístupem. Nakonec také krabičky nabízejí zajímavou vizuální stimulaci klientů procházejících kolem.

Psychosociální prostředí je zaměřeno na danou osobu, je multisenzorické a začleněné do všech aspektů péče tak, aby se zamezilo depersonalizaci a změně ve smyslovém vnímání.

Snoezelen se zaměřuje na celou osobu, a to je jeden z důvodů, proč jsme zvolili tento přístup. Pokud chcete aplikovat přístup zaměřený na osobu, musíte být vnímaví, poskytovat kontakt, ujištění a potěšení tehdy, když ho klient potřebuje, a ne tehdy, když vám to diktují harmonogramy. Je možné vytvořit atmosféru důvěry a relaxace jednoduše tím, že budete člověka ve správné chvíli držet za ruku. Tento přístup může klientovi pomoci zachovat klid a vyhnout se neočekávaným událostem.

Zdůrazňujeme, že je klíčové, aby se personál v maximální možné míře přizpůsobil klientovi. Členové personálu jsou poučeni, že čas nehraje významnou roli a že je potřeba, aby v době, kdy jsou s klientem, zpomalili. Soustavně připomínáme pečovatelům, aby své tempo přizpůsobili tempu klienta a vycházeli ze starostlivého pozorování mentálního stavu klienta. I když si myslí, že zpomalili, jejich tempo může být stále příliš rychlé pro klienta s kognitivním, smyslovým a fyzickým postižením. Jednou z největších změn v denní rutině bylo umožnit klientům vstávat ve svůj vlastní čas bez toho, aby byli popoháněni. Klienti mohli zůstat v posteli a vstát, když chtěli, a ne tehdy, když to bylo naplánováno v harmonogramu. Stejně tak byly nově flexibilně nastaveny i časy věnované hygieně, klienti mohli sami říci, kdy se chtějí hygieně věnovat a jak má péče probíhat.

V souladu s přístupem zaměřeným na osobu jsme v roce 2005 zavedli multisenzorický profil pro každého klienta. V tomto profilu jsou obsaženy smyslové preference pro každý z pěti základních smyslů a také pro propriocepci a vestibulární systém. Profil též zaznamenal diagnózy, fyzické a motorické schopnosti, kognitivní schopnosti (paměť, koncentraci a pozornost), percepční schopnosti (interpretaci tvarů a objektů, orientaci) a verbální schopnosti.

Data v profilu vycházela z pozorování personálu a z informací od klienta a jeho rodiny. Rodinní příslušníci jsou součástí víceoborového týmu, který koordinuje terapeutický plán klienta, a jsou povzbuzováni, aby se účastnili všech aktivit na oddělení. Informace o hudebním vkusu klienta například často pochází od jeho příbuzných. Tato informace může být využita pro zpříjemnění dnů, večerů a nocí klienta.

Po vytvoření seznamu smyslových preferencí se vybere několik smyslových činností a zahrnou se do plánu činností. Když se pečovatel věnuje senzorické aktivitě s klientem, měl by napsat krátkou poznámku do plánu činností, ve které shrne, jak aktivita probíhala a jaká byla reakce klienta.

V průběhu let 2006 a 2007 byly smyslové profily a plány činností zahrnuty do počítačového programu, který byl v Nemocnici sv. Anny využíván pro vedení dokumentace o péči, čímž se dále snížilo množství byrokratické zátěže. Pečovatelé byli vedeni k tomu, aby jednou za měsíc do svých poznámek o péči zahrnuli smyslové aktivity, kterým se s klienty věnovali.

Vytváření „senzorických momentů“

Je nutné připomenout, že podle Solomona (1961) urychluje nedostatek smyslové stimulace degenerativní procesy spojené s normálním stárnutím. Osoby trpící demencí, které žijí v zařízeních sociálních služeb, mají kognitivní, fyzické a smyslové (zrakové, chuťové, čichové atd.) deficity, které je vystavují riziku smyslové deprivace. Neschopnost poskytnout výrazné smyslové zkušenosti, pokud jsou deficity početné a hluboké, může vést k závažným smyslovým změnám.

Každý, kdo přišel do kontaktu s klientem, se stal zodpovědným za vytváření senzorických momentů. Požádali jsme pečovatele, aby se při každé aktivitě zaměřili na smysly. Poprosili jsme je, aby využili každý moment pro stimulaci (ale ne přehnanou stimulaci) smyslů. Vedli jsme je k tomu, aby pečlivě přezkoumali každou aktivitu tak, aby ji prezentovali senzorickým způsobem. Dokonce jsme je požádali, aby věnovali více pozornosti hodnotě aktivity než aktivitě samotné.

Procházka venku je dobrým příkladem aktivity, kterou je možné prezentovat senzorickým způsobem. Je možné při ní stimulovat více smyslů:

sluch: ptáci, listy ve větru, letadla, vlaky, děti;
teplota: teplo/zima, používání teplé deky na zahřátí klienta;
zrak: barvy, jas, tma, okolní prostředí;
dotyk: cítit trávu, kůru stromu, sníh, zem, rozdrtit suché listy;
čich: vůně farmy, podzimních listů, jehličnanů, květů.

Přístup Snoezelen ovlivňuje několik denních aktivit na oddělení. Stolování nabízí skvělé příležitosti pro vytváření senzorických momentů. Na jejich vytváření je možné použít rozdíly v chuti, texturách, barvách a vůních. Používání jídla, které se jí rukama, různých dobrot, kaší, příprava kávy a toastů na oddělení, příprava a vaření jídla v přítomnosti klientů, servírování jídla na jednotlivých talířích podobně jako v domácím prostředí – to vše dělá jídlo přitažlivějším pro klienta umístěného v zařízení sociálních služeb. Pro členy personálu se stolování stane příjemnějším, přestanou na něj pohlížet jako na úkol, který je potřeba vykonat. Naše jídelny nám umožňují poskytnout podpůrné sociální zázemí ve známém prostředí. Mezi klienty a pečovateli i mezi klienty navzájem probíhají sociální interakce. Navíc jednou za měsíc se v příjemné atmosféře servíruje speciální menu, které se váže k určitému tématu, které působí na smysly a podporuje rozvoj hlubších vztahů.

Dalším úspěšným nástrojem je šťastná hodina. Místo toho, aby bylo klientům poskytováno občerstvení na pokoji, umožňuje jim tento senzorický moment budovat vztahy v příjemném, známém prostředí a vychutnat si nápoje a dobroty. Prolamuje to samotu, kterou klienti často cítí, a poskytuje jim to možnost sdílet vzpomínky, zpívat a stolovat.

Všechny společensko-rekreační aktivity byly přizpůsobeny schopnostem klientů tak, aby byla zachována jejich čilost a kvalita života. Následují některé příklady těchto aktivit: sociální stolování, šťastná hodina, muzikoterapie, společný zpěv, umění a řemesla, kreativní pohyb, skupinové procházky, výlety, zahrádkaření, relaxace, jóga, reminiscence, společenské večery s hudbou a tancem, nejlepší přátelství s univerzitními studenty.

Domníváme se, že existuje několik důvodů, proč jsou tyto aktivity úspěšné:

soustředí se na oblíbené smysly klientů, ale nestimulují je přespříliš;
berou v úvahu úroveň porozumění a komunikace klientů;
podněcují komunikaci a osobní zaangažovanost;
poskytují senzorické momenty;
vnímají hodnotu lidí a volí správné vybavení a aktivity;
poskytují inkluzívní aktivity a možnosti volby.

Doprovázení klienta: „Pokud je to možné, dělejte věci s ním, ne za něho“

Hlavním cílem přístupu Snoezelen je „vytvořit atmosféru důvěry a relaxace, která je umožněna existencí nedirektivního přístupu trénovaného člena personálu nebo osoby významné pro klienta, kteří poskytují příjemné smyslové zážitky navržené tak, aby stimulovaly primární smysly […] bez tlaku na nutnost dosažení určitých výsledků“ (Hutchinson & Kevin, 1994 in Ball & Haight, 2005).

Říkáme personálu, že je dobré poskytnout klientovi možnost volby a navrhovat aktivity způsobem, který nevzbuzuje strach. Členové personálu jsou instruováni, aby se klientů ptali, co chtějí, kam chtějí jít, kde chtějí zůstat. Tento proces zahrnuje zpomalení, poslouchání, co klienti skutečně říkají, starostlivé pozorování a přiměřené reagování.

Jeden z příkladů „společného dělání“ je volnočasová aktivita nazvaná kreativní pohyb. Myšlenka této aktivity vzešla od klientky, která byla v době druhé světové války členkou sboru. V průběhu této aktivity je používána hudba pro podněcování pohybu a sebevyjádření. Po prvním kontaktu s touto metodou jeden z klientů řekl: „Cítím se skvěle. Kdy bude další setkání? Jsem si jistý, že i další klienti z toho budou mít užitek.“

Sdílení našich pozorovaní na podporu kreativity a inovace

Sdílení našich pozorovaní a negativních a pozitivních zkušeností s dalšími členy interdisciplinárního týmu je nevyhnutelné pro zvýšení kvality života klienta. Umožňuje to každému lépe porozumět senzorickým preferencím a averzím klienta a vyzkoušet nové a inovativní intervence. Pečovatelé se následně cítí lépe připraveni starat se o klienty s behaviorálními problémy nebo trpící pokročilým stupněm demence. Mají více nápadů na možné „intervence“, které mohou využít, aby předešli smyslovým změnám a snížili míru behaviorálních problémů. Cítí se jistější při používání kreativních technologií a necítí se při jejich používání poníženě před svými kolegy. Učení se ze zkušenosti ostatních nám pomáhá neustále vylepšovat svůj přístup tak, abychom adekvátně reagovali na potřeby klientů a minimalizovali negativní dopad pobytu v zařízení sociálních služeb.

Bílá místnost

Abychom podpořili používání bílé místnosti, rozhodli se terapeuti pro volnočasové aktivity nabízet pobyty v místnosti Snoezelen klientům trpícím „syndromem zapadajícího slunce“. Tento syndrom je mezi klienty s Alzheimerovou chorobou běžným jevem, který se vyskytuje mezi 15:00 a 18:00. V tomto období se klienti častěji bezcílně potulují, mají silnější potřebu jít domů a jsou celkově neklidnější. Ačkoli jsou s tímto syndromem spojovány četné faktory, jsme přesvědčeni, že pro klienta v zařízení sociální služeb k tomuto stavu přispívá i změna směn. Během tohoto období je na oddělení více hluku a pohybu v důsledku příchodu a odchodu personálu, což může u klientů vést k pocitu nejistoty.

Pro terapeuty zaměřené na volnočasové aktivity je toto období strategickým časem na návštěvu místnosti Snoezelen s klienty, kteří v této době potřebují více pozornosti a ujišťování. V tomto období je poskytován přístup Snoezelen individuální podpory. Poskytuje klientovi možnost odejít z oddělení, potulovat se, posadit se a odpočinout si.

Osobní historie klienta nám pomáhá zvolit vhodné podněty v bílé místnosti. Tyto podněty fungují pro klienta jako „kotvy“. Pro většinu našich klientů se hudba zdá být nejsilnějším „kotvícím“ mechanismem a představuje velmi dobrý výchozí bod pro začátek Snoezelen jednotky.

Pozorujeme chování klienta, abychom ho mohli posoudit v místnosti Snoezelen (aktivní chování, pasivní chování, projevy zapojení). Toto nás dovede k typu stimulace, kterou klient vyhledává. V průběhu sezení je pozornost věnována tomu, zda klient zůstává pasivní (je více v reaktivní úloze) nebo vyvíjí iniciativu, aby zkoumal okolí (je více proaktivní). Není nezvyklé, že klienti jsou pasivnější na začátku aktivity. Musíme pamatovat na jejich reakční čas (tj. že jim chvíli trvá, než se do aktivity zapojí) a jemně je povzbudit, aby byli aktivnější. Pečovatelé, kteří s klienty chodí do bílé místnosti, mají tendenci věci popohánět, jako by bylo potřeba něčeho dosáhnout. Toto je v protikladu k filozofii Snoezelenu. Po skončení setkání se klienti vrátí na oddělení a pečovatel má za úkol zhodnotit dopady Snoezelen jednotky.

Naše výsledky ukazují, že většina klientů je v průběhu Snoezelen jednotek šťastná a relaxovaná. U některých klientů se objevují známky smutku, někteří pláčou, avšak místo toho, aby to v nich vyvolávalo agitaci, uklidňuje je to. Personál postřehl, že po návratu na oddělení je většina klientů méně úzkostná, apatická a neklidná a projevuje se méně agresivně.

Jelikož jsou výsledky slibné, pokračují terapeuti pro volnočasové aktivity v návštěvách bílé místnosti v průběhu pozdního odpoledne.

Závěr

Je potřeba na závěr uvést jedno upozornění. Výsledky pozorované po implementaci multisenzorického přístupu nemohou být připsány výlučně tomuto přístupu, jelikož na odděleních pro klienty trpící demencí byly ve stejné době implementovány také další programy (redukce restriktivních opatření, vývoj ke změně atd.).

Navzdory tomu považujeme za spravedlivé uvést, že z našeho pohledu byly pozorovány konkrétní výsledky (které nebyly měřeny pomocí přímého výzkumu). Tento přístup, který byl více než 6 let využíván na psychogeriatrických odděleních, vykazuje pozitivní změny podobné těm, které jsou obsaženy v různých světových studiích. Pozitivní efekty se neprojevily jen při problémovém chování spojeném s demencí (například agitace, repetitivní projevy a „syndrom zapadajícího slunce“), ale odrazily se i ve vztazích mezi pečovateli a klienty.

Pečovatelé se chtějí dozvědět víc o smyslových preferencích klienta, aby mohli přizpůsobit péči/aktivity potřebám klienta. Přemýšlení o smyslech předtím, než začnou s novou aktivitou, jim pomáhá soustředit se na celou osobnost. Když se zvyšuje množství zážitků/aktivity mezi klienty a pečovateli, zvyšuje se vzájemná důvěra.

Shrnutí

Přístup zaměřený na osobu je nevyhnutelnou podmínkou pro aplikaci multisenzorického přístupu.
Poskytování senzorických aktivit znamená poskytování senzorických momentů, při kterých mají klienti možnost využít své smysly: pohybovat se, dotýkat se, přičichnout, slyšet, vidět a cítit.
Aktivity jsou poskytovány primárně pro zábavu s cílem poskytnout každému příležitost být jejich součástí.
Minulost a životní příběh klienta nám umožní poskytnout významné podněty.
Navzdory nedostatku vědeckých důkazů jsme, podobně jako mnozí experti, přesvědčeni, že místnost Snoezelen je užitečná pro každé zařízení.
Je důležité, aby zdravotní sestry, pečovatelé a terapeuti přispěli k vytvoření důkazů podložených výzkumem a k vývoji směrnic (Thurtle & Wyatt, 1999).
Pokud je senzorický přístup integrován do 24hodinové péče, zůstává klient vždy v senzorickém prostředí.

Fernand Bruneau

Příspěvek byl přednesen na 8. sympóziu ISNA v Birminghamu, Alabamě, 1. 10. – 3. 10. 2010.

Překlad z angličtiny do slovenštiny: Ľuba Heinzlová

Překlad do češtiny: Milan Ončák

Zdroj ilustračního obrázku: www.cnnturk.com