Příspěvek PaedDr. Jany Hrčové, Ph.D. pojednává o senzorické integraci jako jednom z klíčových faktorů pro vývin a fungování dítěte v každodenním životě. Vysvětluje teorii senzorické integrace, hledá souvislosti mezi senzorickou integrací a řečí. Popisuje projevy dysfunkcí senzorické integrace a popisuje základy terapie senzorické integrace, která je použitelná i v práci logopeda, protože dysfunkce senzorické integrace a problémy s řečí mohou být vzájemně provázané.
Pojem senzorická integrace lze chápat ve více významech: jako teorii, jako schopnost nervového systému a v neposlední řadě jako terapeutický přístup vyvinutý v 70. letech 20. století ergoterapeutkou A. Jean Ayres.
Práce Ayresové vycházela z klinických pozorování dětí s poruchami učení. Mnohé z nich vykazovaly potíže v oblasti senzoriky, percepce i motoriky. Na základě předpokladu, že „učení je funkcí mozku (a) poruchy učení … jsou následkem odchylky nervového systému“ vypracovala teorii senzorické integrace (SI). Tato teorie, založená na poznatcích z neurověd, biologie, psychologie a pedagogiky, předpokládá, že děti s poruchami učení mají problémy zpracovat a integrovat smyslové informace, což má vliv na jejich chování a učení (Schaaf, Miller, 2005).
Teorie senzorické integrace vysvětluje vztah mezi zpracováním smyslových podnětů a chováním jednotlivce.
Smith Myles et al. (2007) uvádějí pět předpokladů pro senzorickou integraci. Prvním základním předpokladem je plasticita centrálního nervového systému – to znamená, že je možné měnit a modifikovat jeho strukturu. Druhý předpoklad říká, že proces senzorické integrace se děje ve vývojové posloupnosti. Třetí předpoklad vychází z toho, že mozek funguje jako celek, ale jednotlivé smyslové systémy jsou organizovány v hierarchii. Smyslové podněty jsou organizovány a integrovány v nižších (subkortikálních) oblastech. Vyšší oblasti jsou komplexnější a dějí se v nich takové procesy jako: řeč, učení nebo chování. Čtvrtým předpokladem je tvrzení, že adaptivní chování je výsledkem senzorické integrace a naopak, že vyvolání adaptivní odpovědi napomáhá senzorické integraci. Posledním, pátým, předpokladem je, že schopnost senzorické integrace se rozvíjí nevědomě prostřednictvím senzomotorických aktivit. Kromě těchto pěti předpokladů byly A. J. Ayres zformulovány ještě tři hlavní postuláty teorie senzorické integrace:
- učení závisí na senzorické integraci,
- deficity v senzorické integraci způsobují deficity v učení,
- cílená podpora schopnosti senzorické integrace vede ke zlepšení v učení (Borchardt, et al. 2005).
Senzorická integrace je proces organizace smyslových vstupů, který se děje bez vědomé kontroly tak, že mozek vytváří vhodné reakce těla a senzorická integrace umožňuje třídit, uspořádat a skládat smyslové vstupy do jednoho celku. Umožňuje jednotlivci jednat a reagovat na situace přiměřeným způsobem – umožňuje vytvářet tzv. adaptivní odpověď. Je základem pro akademické učení a sociální chování (Ayres, 2005).
Je to schopnost přijímat, porozumět a organizovat smyslové vstupy z vnějšího prostředí nebo vlastního těla a skládat jednotlivé smyslové vstupy do celku. Pokud jsou tyto funkce mozku úplné a vyvážené, učení je jednoduché a „dobré“ chování je přirozeným následkem (Emmons, Andersson, 2005).
Senzorická integrace se rozvíjí již v období před narozením, když mozek plodu vnímá pohyby matčina těla (Ayres, 2005). Následně probíhá na čtyřech úrovních a vyvíjí se v prvních letech života dítěte. V prvním stádiu dítě přijímá zejména taktilní stimuly jako dotek, což vytváří předpoklady pro jedení, sání a zejména vytváří pouto dítěte a matky. Přijímání vestibulárních a proprioceptivních pobídek je základem pro kontrolu očních pohybů, postury, svalového napětí a gravitační jistoty. Všechny tři systémy jsou integrovány ve druhém stadiu procesu, což je podkladem pro emoční stabilitu dítěte. Stejně je předpokladem pro vytváření tělesného schématu a následné provádění cílených pohybů, dítě využívá obě strany těla koordinovaně. Auditivní a vizuální systém nabývá na významu ve třetím stádiu. Vytvářejí se předpoklady pro řeč a také díky vizuálnímu systému i předpoklady pro provádění komplexnějších aktivit a vizuo-motorické koordinace. Ve čtvrtém stadiu se rozvíjejí jednotlivé koncové produkty senzorické integrace. Prostřednictvím správného povědomí o vlastním těle vzniká sebekontrola a sebedůvěra. Dochází ke specializaci a spolupráci mozkových hemisfér a dítě si je postupně vědomé pravé a levé strany těla. To je důležité pro školní práci a výkony (Ayres, 2005; Bechstein, 2010).
Proces senzorické integrace je u většiny jednotlivců efektivní. To znamená, že přijímáme a zpracováváme informace a přiměřeně na ně reagujeme. Registrujeme, orientujeme se, interpretujeme a reagujeme způsobem, který je v dané situaci přiměřený. Regulační schopnost mozku nebo modulace smyslových zpráv podporuje tento výkon pomocí integrace informací. Výsledkem je pak chování nebo jednání, které je v souladu se záměrem jednotlivce. Kvalita chování je zpětnou vazbou pro centrální nervový systém o tom, zda zpracování informací proběhlo správně (Smith Myles et al., 2005). Proces zpracování podnětů se děje na třech úrovních:
- vstup – slyšené, viděné, dotek, vnímání gravitace, pohybu, bolesti, teploty, vůně, chuti,
- integrace – proces modulace, aktivace, propojování informací, adaptace, kognitivně-emočního zpracování,
- výstup – konečný produkt senzorické integrace, který je viditelný. Výstupem je: pozornost, akademické schopnosti (čtení, psaní, počítání, emocionální kontrola, plánování a provádění pohybů, interakce, řeč a komunikace, představivost, schopnost řešit problémy.
Jako taková je senzorická integrace sebe organizující aktivita člověka, který interaguje s prostředím a organizuje smyslové informace. Výsledkem tohoto procesu je komplexní chování, přizpůsobovací reakce a smysluplná, aktivní činnost (Smith-role, Blanche, Schaaf, 2004).
Pro senzorickou integraci jsou klíčové tři smyslové systémy, a to vestibulární vnímání, propriocepce a taktilní vnímání. Jsou považovány za základní smysly a jsou východiskem pro rozvoj ostatních systémů, zejména auditivního a vizuálního, a ovlivňují rozvoj výše uvedených funkcí. Borchardt et al. (2005) je uvádějí jako nadřazené smyslové systémy. Vizuální, auditivní, olfaktorický a gustatorický systém lze v rámci této teorie považovat za podřízené smyslové systémy.
Senzorická integrace a řeč
Pro rozvoj řeči a porozumění řeči je důležitá integrace základních smyslů a auditivního vnímání. Konkrétně vestibulární vnímání a propriocepce, která je předpokladem pro pohyby rtů a jazyka. Než dítě začne mluvit, musí mít správné senzorické informace z oblasti úst. Auditivně-řečové centrum v mozku zase potřebuje informace z vestibulárního aparátu. Integrace auditivního a vestibulárního vnímání je stejně potřebná pro rozvoj řeči, zejména schopnost naslouchat a zpracovat slyšené řečové informace. Mnohé děti s poruchami ve vestibulárním vnímání se v řeči opožďují. Dysfunkce senzorické integrace způsobují deficity v oblasti řeči, zejména opoždění vývinu řeči. Správný vývin řeči závisí na mnoha procesech senzorické integrace (Ayres, 2005).
Stejně bylo prokázáno propojení řeči a praxie, konkrétně ideace. Ojemann a Ayres popsali úzký vztah mezi jazykovými funkcemi a pohybovými akcemi. Pohyb i řeč jsou z části zpracovány v týchž korových centrech a poškození vedou k deficitům v řeči i konání. Ayres také zjistila, že děti s jazykovými problémy měly největší potíže v oblasti ideace (Smith et al., Blanche, Schaaf, 2004). Ayres (2005) kromě toho pozorovala, že děti s problémy v oblasti řeči a jazyka měly často vývojovou dyspraxii. Schopnost artikulovat si žádá dobrou propriocepci a komplexní motorické plánování a přesné informace o poloze a pohybu jazyka, rtů a úst. Rovněž je třeba provést přesný sled (sekvenci) pohybů, abychom vyslovili hlásky nebo slova. Kiessling (2007) pro srovnání uvádí, že poruchy řeči nebo i poruchy chování jsou často spojeny s poruchou modulace v oblasti taktilního vnímání a propriocepce. Několik dětí vykazovalo taktilní hypersenzitivitu a hyposenzitivitu proprioceptivního systému.
Zvláštní prostor věnují Ayres (2005) a Bundy, Lane, Murray (2005) poruchám auditivního zpracování a řečovým poruchám. Ukázalo se, že děti s problémy v řeči vykazovaly potíže ve zpracování vestibulárních podnětů, objevoval se u nich zkrácený posrotatorní nystagmus.
Dysfunkce senzorické integrace/poruchy senzorického zpracování
V zahraniční literatuře se pro poruchy v senzorické integraci nejčastěji používají termíny dysfunkce senzorické integrace nebo poruchy senzorického zpracování. Oba termíny můžeme považovat za synonyma.
Jednotlivci, jejichž zpracování smyslových podnětů není správné, mají potíže v jedné nebo více oblastech smyslového vnímání nebo v některém bodě procesu integrace (Smith Myles et al., 2005). U těchto jednotlivců pak mozek nesprávně nebo nedostatečně zpracovává a organizuje smyslové vstupy, což se projeví obtížemi v různých oblastech jako jsou: učení, motorika, chování.
Teorie senzorické integrace vysvětluje deficity v učení a v chování jednotlivce, jejichž příčina ale není v jasném viditelném poškození centrálního nervového systému. Abychom mohli mluvit o dysfunkcích senzorické integrace, musí být jasně prokazatelné deficity ve zpracování vestibulárních, proprioceptivních a taktilních podnětů, které ale nejsou důsledkem organického poškození CNS nebo kognitivních deficitů (Bundy, Lane, Murray, 2007). Projevy poruch senzorické integrace se však mohou vyskytovat, a často se vyskytují, souběžně s jinými diagnózami, ať už jde o mentální postižení, mozkové obrny, případně další poruchy. Zde se ale nedá jasně určit příčina projevů.
Poruchy senzorické integrace se projevují v různých sférách fungování dítěte, a to zejména ve změněné úrovni pozornosti a schopnosti koncentrace, reagibilitě na podněty, motorickém plánování a koordinaci pohybů, neobratností, deficity v oblasti komunikace a řeči – opoždění řeči, potíže s vyjadřováním, deficity v chování a sociální interakci, emoční kontrole a sebekontrole – například impulzivita, obtížemi v akademické oblasti (čtení, psaní, počítání).
V současnosti můžeme hovořit o třech kategoriích poruch senzorické integrace:
- poruchy diskriminace se projevují potížemi v interpretaci kvalit jednotlivých stimulů. Dítě má problém rozlišovat podobnosti a rozdíly ve stimulech. Schopnost diskriminace je základním předpokladem pro formování tělesného schématu, protože správná interpretace smyslových stimulů je nezbytná pro plánování pohybů. Poruchy senzorické diskriminace postihují i schopnost selekce podnětů, rozlišování trvání podnětu a také subjektivní hodnocení podnětu. Nemusí se týkat pouze zraku nebo sluchu. Mohou ovlivnit i ostatní smyslové systémy. Projeví se pak jako problémy při rozlišování textur nebo vůní (srov. Borchardt et al. 2007; Emmons, Andersson, 2005; Hilton, 2011).
- motorické poruchy na senzorické bázi zahrnují posturální poruchu a dyspraxii. Posturální porucha je charakterizována nepřiměřeným svalovým napětím, hypotonií, hypertonií, nepřiměřenou kontrolou pohybů nebo nepřiměřenou koordinací svalstva, pokud chce jednotlivec docílit pohyb proti odporu. Takové děti se zdají být slabé, rychle se unaví a nepoužívají stále dominantní ruku nebo středovou linii těla. Dyspraxie se projeví jako snížená schopnost koncipovat, plánovat, řadit a provádět sekvenci pohybů. Děti s dyspraxií nemají jistotu o tom, kde v prostoru se jejich tělo nachází a mají problém posoudit vzdálenost od objektů nebo lidí a také regulovat svou sílu při provádění pohybů. Děti s dyspraxií mají problémy nejen s prostorovými aspekty, ale i s načasováním pohybu a sekvencemi, bilaterální integrací a somatosenzorickým vnímáním. Při motorických poruchách nejsou správně zpracovávány taktilní, proprioceptivní a vestibulární podněty (srov. Ayres, 2005; Bundy, Lane, Murray, 2005; Hilton, 2011).
- poruchy modulace – modulaci lze definovat jako schopnost mozku regulovat aktivitu nervového systému (Bundy, Lane, Murray, 2005). Modulaci můžeme v jednoduchosti popsat i jako schopnost mozku přizpůsobit reakci intenzitě podnětu. Poruchy modulace se pak projevují nepřiměřenými reakcemi na jednotlivé podněty. Člověk je vůči podnětům hypersenzitivní nebo naopak hyposenzitivní. V literatuře lze nalézt i termíny jako hyperreagibilita a hyporeagibilita. K poruchám modulace patří i senzorické strádání – vyhledávání stimulů. Poruchy modulace se mohou týkat každého smyslového systému (vestibulárního, proprioceptivního, taktilního, ale i auditivního, vizuálního, gustatorického a olfaktorického). K nejčastěji uváděným poruchám patří taktilní defenzivita, gravitační nejistota, senzorická hyposenzitivita a stranění se pohybům. Tyto poruchy mají za následek problémy v chování a v sociální interakci (srov. Borchadt et al., 2007; Bundy, Lane, Murray, 2005; Smith role, Blanche, Schaaf, 2004).
Terapie senzorické integrace
Je založena na cílené stimulaci vestibulárního, proprioceptivního a taktilního systému, která má dítěti pomoci lépe integrovat příchozí smyslové vstupy a formovat adaptivní odpovědi. Stimulace může být doplněna i o vstupy pro ostatní smyslové systémy, ale těžiště terapie spočívá ve stimulaci uvedených tří základních smyslů. Jak píše Ayres (2005), při terapii nejde ani tak o to, naučit dítě danou aktivitu nebo konkrétní motorickou zručnost, ale záměrem terapeuta je pomoci dítěti lépe fungovat po stránce fyzické, emocionální i akademické. Terapeut pomáhá dítěti, aby bylo lépe připraveno na osvojení si motorických dovedností, akademických schopností nebo vhodného chování.
Vše se děje prostřednictvím hry a motorických aktivit ve speciálně upravené místnosti. Připouští se však možnost realizovat senzorickou integraci i mimo takovou místnost v závislosti od cíle a odborníka, který ji provádí. Motorická aktivita je vhodná právě proto, že poskytuje smyslové vstupy, které lépe pomáhají dítěti zorganizovat si vlastní učení. Terapie senzorické integrace je přístup orientovaný na dítě, kde se dítě setkává s přiměřenými výzvami a zažívá pocit úspěchu z provedených aktivit. Důležitá je vzájemná důvěra a akceptující přístup terapeuta. Dítě je motivované a aktivně zapojené do procesu terapie, má možnost podílet se na výběru aktivit. Terapeut spolupracuje a dítě doprovází jednotlivými činnostmi (srov. Hilton, 2011; Hrčová, 2014).
Terapie probíhá v prostředí, ve kterém má dítě dostatek příležitostí na vlastní aktivitu a hru. V tomto prostředí se nacházejí různé typy houpaček, závěsných sítí nebo vaků. Kromě toho v něm lze nalézt různé překážky, nakloněné roviny, duté válce, pojízdné desky na kolečkách, balanční pomůcky, zátěžové pomůcky, kuličkový bazén, předměty s různými texturami a jiné.
Aktivity s důrazem na vestibulární input zahrnují houpání na různých typech houpaček přes pomalé lineární pohyby, rotační pohyby, axiální pohyby (kolem vlastní osy), rychlé houpání, houpání na různých pozicích (sed, klek …). Rovněž lze použít změny směru při houpání, nepředvídatelné pohyby houpačky, aktivní změnu pozice v houpačce – dotýkání se země rukama, dosahování, uchopování předmětů. Vestibulární podněty lze spojovat s rytmickými činnostmi a poskytovat pobídky i pro auditivní systém. Aktivity jsou vhodné například při poruchách diskriminace. Při gravitační nejistotě je třeba zajistit stabilitu při pohybu, neustálý kontakt se zemí nebo stačí, pokud dítě samo rozhoupe houpačku.
Aktivity s důrazem na proprioceptivní input podporují desenzibilizaci taktilního systému, rozvoj praxie, plánování pohybů … Jde o aktivity jako vibrace, zátěžové aktivity – přenášení těžších předmětů, používání zátěžové vesty nebo deky, tažení, tlačení, pohyb proti odporu, pohyb proti gravitaci, masáže spojené s tlakem nebo většími předměty, jízda na pojízdné desce, aktivity se zapojením obou stran těla – podpora bilaterální integrace… Proprioceptivní aktivity se mohou vztahovat i na oblast obličeje a úst, například: žvýkání, sání, foukání, mačkání bodů na obličeji. Podporují budování tělesného schématu, stability a držení těla. U některých dětí pomáhají při zklidnění nebo organizaci vlastního nervového systému. Jsou vhodné zejména při motorických poruchách nebo při taktilní defenzivitě.
Aktivity s důrazem na taktilní input zahrnují manipulaci, dotýkání se předmětů nebo masáže. Předměty mají různorodou texturu nebo povrch. Použít lze kartáčky, míčky, různé textilie. Dotek je jemný povrchový nebo hlazení. Zařadit lze i ležení v kuličkovém bazénu nebo pokrývání různých částí těla kuličkami nebo různými texturami. Vnímání taktilních podnětů lze zintenzivnit vyřazením zrakového kanálu – zkoumání se zavřenýma očima, vyhledávání materiálů, předmětů podle hmatu. Činnosti pomáhají vnímání podnětu na určitém místě nebo části těla, a celkovému zlepšení taktilního vnímání.
U dětí s potížemi v oblasti řeči a jazyka terapie senzorické integrace může být nápomocná při podpoře rozvoje řeči, plánování řeči a zlepšení sluchového zpracování. Vhodné jsou aktivity s dominujícím vestibulárním a proprioceptivním inputem, které mohou napomáhat rozvoji praxie. Aktivity zaměřené na vestibulární aparát zase podpoří vokalizaci a hlasové projevy dítěte. Během vestibulární stimulace se zvyšuje frekvence a množství hlasových projevů. Vhodné je i zařazení orálních aktivit s důrazem na proprioceptivní stimuly, které mohou na jedné straně působit uklidňujícím dojmem a na druhou stranu podpořit proprioceptivní vnímání v oblasti úst a obličeje. Podle Ayres může být efektivita terapie hodnocena i vzhledem ke zlepšení řečových funkcí dítěte, protože řeč a komunikace je jedním z produktů/výstupů senzorické integrace.
Autorka: PaedDr. Jana Hrčová, Ph.D.
Bibliografické zdroje:
AYRES, A. J. Sensory integration and the child. Understanding hidden sensory challenges. 25th Anniversary Edition. Los Angeles, California : Western Psychological Services, 2005. 211 p. ISBN 978-0-87424-437-3.
BECHSTEIN, M. Sensorische Integration [online] 2010. Dostupné na: http://www.mbechstein.de/moto/index_frameset_motopaedie.htm (citované dňa: 23-05-2016)
BORCHARDT, K. et al. Sensorische Verarbeitungsstörung. Theorie und Therapie der Sensorischen Integration. Idstein : Schulz-Kirchner Verlag, 2005. 455 S. ISBN 978-3-8248-0435-1.
BUNDY, A. C., LANE, S. J. MURRAY, E. A., Sensorische Integrationstherapie – Theorie und Praxis. 3. Aufl. Heidelberg : Springer, 2007. 536 S. ISBN 978-3-540-33063-9.
EMMONS, P. G., ANDERSSON, L. M. Understanding Sensory Dysfunction Learning, Development and Sensory Dysfunction in Autism Spectrum Disorders, ADHD, Learning Disabilities and Bipolar Disorder. London : Jessica Kingsley Publishers, 2005. 175 p. ISBN 978-1-84310-806-1.
HILTON, C. Sensory Processing and Motor Issues in Autism Spectrum Disorders. In MATSON, J. L., STURMEY, P. (eds) International Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. Springer, 2011. p. 175-193. ISBN 978-1-4419-8065-6.
HRČOVÁ, J. Senzorická integrácia ako jedna z alternatívnych intervencií u detí s poruchou autistického spektra. In Sociální služby. roč. 16, č. 4. 2014. S. 16-19. ISSN 1803-7348.
KIESSLING, U. Sensorische Integration im Dialog. Dortmund : Verlag modernes Lernen, 2007. 207 S. ISBN 978-3-8080-0446-3.
SMITH MYLES, B. et al. Asperger Syndrome and Sensory Issues. Practical Solutions for Making Sense of the World. Kansas : Autism Asperger Publishing Co., 2005. 129 p. ISBN 0-9672514-7-8.
SMITH ROLEY, S., BLANCHE, E. I., SCHAAF, R. C. Sensorische Integration. Grundlagen und Theraie bei Entwicklungstörungen. Heindelberg : Berlin, 2004. 486 S. ISBN 978-3-540-00093-3:
SCHAAF, R. C., MILLER, L. J.: Occupational therapy using a sensory integration approach for children with developmental disabilities. In: Journal of Mental Retardation and Developmental Disabilities research Reviews. Willey Blackwell, vol. 11, no. 2, 2005. p. 143-148. ISSN 1940-5529.
Zdroj ilustračního obrázku:
